von Gaby Ulrich

Im 33. Frankfurter Forum befasste sich die zweite Diskussionsrunde zur generationengerechten Versorgung im Gesundheitswesen mit den zentralen Herausforderungen einer älter werdenden Bevölkerung. Die Teilnehmenden vertraten die Auffassung, dass das Altern der Bevölkerung nicht nur als Kostenfaktor für die Krankenversicherung, sondern auch als wirtschaftlicher und gesellschaftlicher Aktivposten verstanden werden sollte, sofern geeignete politische, ökonomische und institutionelle Strukturen geschaffen werden.

Die Diskussion wurde mit einem Vortrag zu Potenzialen und Verletzlichkeiten des Alters eröffnet: Die biologische und genetische Ausstattung eines Menschen stellt ein Potenzial dar, das im Verlauf des Lebens durch Prävention, Gesundheitsverhalten und soziale Einbettung kontinuierlich gefördert oder aber beeinträchtigt werden kann. Empirische Untersuchungen belegen, dass sozioökonomische Variablen erheblichen Einfluss auf Krankheitsrisiken und Lebenserwartung haben. Menschen in unteren sozialen Schichten zeigen im Durchschnitt ein früheres Auftreten chronischer Erkrankungen sowie eine geringere subjektive und objektive Lebensqualität. Die Diskussion nahm hierzu Bezug auf den siebten Altenbericht der Bundesregierung „Sorge und Mitverantwortung in der Kommune – Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften“ aus 2016, der detailliert darlegt, wie Versorgungsstrukturen älterer Menschen gestaltet sein sollten.

Das Konzept von Selbstsorge, Fürsorge und Mitsorge

Studien zeigen, dass selbst hochaltrige Menschen von gezielten Rehabilitationsprogrammen profitieren, die ihre funktionale Selbständigkeit stärken und Pflegebedürftigkeit hinauszögern. Die Teilnehmenden schlugen vor, die institutionelle Trennung von Kranken- und Pflegeversicherung aufzuheben und dabei auch den Pflegebedarf stärker an grundlegenden funktionalen Kriterien auszurichten, die mit dem finanziell Machbaren vereinbar sind. Das Konzept von Selbstsorge, Fürsorge und Mitsorge der psychologischen Entwicklungsforschung wurde dabei nicht nur als individuelle moralische Haltung verstanden, sondern als ökonomisch relevantes Leitbild, das entscheidend zur Stabilität der Versorgung beitragen kann. Bei kleiner werdenden traditionellen Familienverbünden könnten neue soziale Netzwerke durch eine Erweiterung des Sorgeraums auf sogenannte Wahlverwandtschaften geschaffen und Belastungen einzelner Familienmitglieder reduziert werden. Thematisiert wurde auch, wie durch lokale Strukturen die Isolation älterer Menschen reduziert und Teilhabemöglichkeiten verbessert werden könnten. Kommunale Transportdienste, wohnortnahe Begegnungsräume und alltagsnahe Beratungsangebote wurden als entscheidende Elemente betrachtet, die älteren Menschen Zugang zu sozialer Interaktion und Unterstützung ermöglichen.

Die Diskussion rückte die Notwendigkeit einer Umorientierung der Krankenkassen in den Vordergrund. Statt primär die Behandlung von Krankheiten zu finanzieren, müsste ein Paradigmenwechsel nach dem Konzept einer Gesundheitskasse (Health Maintenance Organisation) vollzogen werden und die Gesunderhaltung über Präventionsmaßnahmen bereits in frühen Lebensjahren in den Fokus rücken. Auf die hypothetische Frage, ob 10 Milliarden Euro in Bildung oder in das Gesundheitswesen fließen sollten, fiel das Votum eindeutig für eine Investition in Bildung aus. Es wurde argumentiert, dass langfristig keine generationengerechte Versorgung ohne Health Literacy möglich ist. Health Literacy wurde als grundlegende Kompetenz angesehen, die in schulischen Lehrplänen verankert werden sollte, um ein Verständnis für Gesundheitserhaltung und Krankheitsvermeidung durch Übernahme eigener Verantwortung bereits in jungen Jahren zu schaffen. Deutliche Defizite wurden bei der Translation der Ergebnisse und Lösungsvorschläge aus den wissenschaftlichen Studien in die Praxis gesehen, was auf tief verankerte defizitorientierte Altersbilder zurückgeführt wurde. Die Aufgabe, dieses Narrativ zu ändern, wurde als große kulturelle Herausforderung angesehen, die einen langen Atem benötigt.

Weiterhin wurden die Aspekte zum gesamtgesellschaftlichen und kommunalen Engagement für eine generationengerechte Versorgung aus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung und Sozialen Pflegeversicherung betrachtet. Ältere Menschen sollen durch Präventionsangebote länger ihr Leben in ihrem häuslichen Umfeld selbst gestalten können, wodurch ein Umzug in ein Pflegeheim hinausgeschoben oder sogar vermieden werden soll. Unterstützend wäre dabei auf Bundesebene eine Health-in-all-Policies mit interdisziplinären Versorgungsformen über die im Sozialgesetzbuch verankerten Sektorengrenzen hinaus. Interne Statistiken der Krankenkassen zeigen, dass der Ansatz Prävention vor Pflege von den medizinischen Diensten der verschiedenen Krankenkassen unterschiedlich umgesetzt wird und Präventionsempfehlungen je nach Region oder Krankenkasse divergieren.

Prävention vor Pflege

Die Diskussion wies auf die ausbleibende Fortführung evidenzbasierter Modellprojekte zur Gesundheitsförderung. Es wurde hervorgehoben, dass für Prävention und Rehabilitation die politischen Verantwortlichkeiten geregelt und geeignete kommunale Versorgungsstrukturen umgesetzt werden müssten. Oft als Leuchtturmprojekte initiierte Präventionsangebote liefen trotz erfolgreicher Evaluation wegen fehlender Verstetigung der finanziellen Mittel nach der Förderung durch den Innovationsfonds aus.

„Macherstadt“, ein Projekt der IKK classic, unterstützt kommunale Initiativen für Präventionsangebote und leistet eine Anschubfinanzierung für den Aufbau gesundheitsförderlicher Strukturen in Wohnquartieren oder Kommunen. Die Projekte werden von engagierten Bürgerinnen und Bürgern, Vereinen und Betrieben getragen. Die Teilnehmenden kritisierten allerdings das Nebeneinander zahlreicher Präventionsprojekte. Nur evaluierte Projekte der „grünen Liste Prävention“ sollten nachhaltig finanziert und verstetigt werden. Auch wurde kritisiert, dass es für Präventionsmaßnahmen keinen einheitlichen Ansprechpartner unter den 94 Krankenkassen gibt, und sogar innerhalb einer Krankenkasse verschiedene Abteilungen jeweils eigene betriebswirtschaftliche Ziele verfolgten.

Als vorteilhaft wurde auch eine stärkere digitale Teilhabe angesehen. Eine gelungene Digitalisierung sollte als Steuerungsplattform alle gesundheitlichen Daten zusammenführen und eine Beratung und Aufklärung für alle Generationen mit niedrigschwelligem Zugang ausbauen. Während das elektronische Rezept erfolgreich eingeführt wurde, besteht bei der elektronischen Patientenakte und den digitalen Gesundheitsanwendungen noch erhebliches Verbesserungspotenzial. Über einen interdisziplinären Ansatz, der weitere Gestalter des Gesundheitswesens wie z.B. Apotheker als wohnortnahe Ansprechpartner einbindet, könnte die digitale Beteiligung älterer Menschen gelingen.

Im klinischen Alltag müssen Notfallmediziner Entscheidungen treffen, die über Leben und Tod älterer Menschen entscheiden. Das fiktive Fallbeispiel der 87-jährigen Frau Rüdesheim aus einem Pflegeheim in Fulda verdeutlichte, wie schwierig es für Rettungskräfte sein kann zu entscheiden, ob eine medizinische Maßnahme dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht. Die Teilnehmenden des Herbst-Forums waren über persönliche Fragen wie „Denken Sie, dass in deutschen Notaufnahmen ethische Prinzipien eine große Rolle spielen?“ oder „Wer musste schon mal eine medizinische Entscheidung für einen Angehörigen treffen und war sich über dessen Willen unsicher?“ eingebunden. Fehlen eine direkte Kommunikation mit der Patientin, eine Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht oder die Aussage eines Bevollmächtigten, steht grundsätzlich die Lebenserhaltung im Fokus, was zu Übertherapie und unnötigen Belastungen führen kann.

Berücksichtigung des mutmaßlichen Patientenwillens

Die Diskussion unterstrich, dass es bisher keine validen Zahlen gibt, wie häufig der mutmaßliche Patientenwille im Akutfall respektiert wird. Die wissenschaftliche Fachgesellschaft Advanced Care Planning Deutschland (ACP-D seit 2017) bietet Gesprächsbegleitung an und orientiert sich bei der Vorausplanung in der Palliativmedizin am Beispiel des in den USA entwickelten zweistufigen Beratungskonzepts Advanced Care Planning (ACP). Der Patientenwille soll mit Fragen wie: „Wie gerne leben Sie?“ oder „Was darf eine medizinische Behandlung und was nicht?“ sowie schriftlicher Niederlegung der Antworten zur Reanimation dokumentiert werden. Als problematisch wurde angesehen, dass es in Deutschland viele regional gültige Notfallausweise ohne bundesweite Gültigkeit gibt. Eine Integration in die elektronische Patientenakte könnte hier einen Fortschritt erzielen.

Die Teilnehmenden kamen überein, dass Patientenverfügungen etwa alle zwei Jahre überarbeitet und an neue technische medizinische Möglichkeiten angepasst werden sollten. Es wurde gefordert, häufiger über Vorausplanung z.B. mit dem Hausarzt zu sprechen, damit Angehörige und Behandler im Akutfall den Willen der Patientin umsetzen können. Die gesellschaftliche Scheu vor dem Thema Sterben müsse abgebaut werden. Kontrovers wurde die Debatte, als es darum ging, ob der Patientenwille von Behandlern überhaupt berücksichtigt würde und daher auch die Relevanz der Patientenverfügung eingeschränkt sein könnte. In Deutschland kommt es in der Palliativmedizin bislang eher selten zu juristischen Konsequenzen nach Behandlungsentscheidungen. Vor Abbruch einer bereits begonnenen Behandlung werden die Ethikkommitees der Kliniken hinzugezogen.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) spüren die Folgen des demografischen Wandels und der alternden Bevölkerung. Auf der einen Seite zeigt die Versorgungsrealität, dass immer mehr ältere und multimorbide oder dementiell erkrankte Menschen auf Kontakte zu Ärzten angewiesen sind. Auf der anderen Seite sind diese selbst vom demografischen Wandel betroffen, da fast ein Drittel der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte älter als 55 Jahre ist und in den nächsten 10 bis 15 Jahren ausscheidet. Gleichzeitig bevorzugen junge Ärztinnen und Ärzte häufiger Anstellungen, Teilzeitmodelle oder Teampraxen. Regionale Unterschiede verschärfen das Problem, da städtische Räume überversorgt und ländliche Räume tendenziell unterversorgt sind. Die KV Nordrhein wirbt deshalb verstärkt um den medizinischen Nachwuchs mit dem Projekt „Landpartie“, in dem Praxisübernahmen in ländlichen Regionen gefördert werden.

Eine medizinische Ersteinschätzung sollte verpflichtend sein

Systementlastend wäre eine Aufhebung des Quartalsbezugs, ohne weitere bürokratische Hürden aufzubauen. Die von den KVen organisierte medizinische Notfallnummer 116117 leistet bereits wichtige Steuerungseffekte über eine medizinische Ersteinschätzung zu Akutfällen. Datenauswertungen belegen, dass die überwiegende Mehrzahl der Patienten sich hinsichtlich der Frage, ob die Bereitschaftsnummer oder der Notdienst anzurufen sei, richtig entscheiden. Ein Modellprojekt in Baden-Württemberg zur hausarztzentrierten Versorgung zeigt, dass mit hausärztlicher Betreuung weniger Einweisungen ins Krankenhaus erfolgen, die Inanspruchnahme von fachärztlicher Behandlung allerdings gleichbleibt. Die Diskussionsteilnehmenden sprachen sich gegen eine verbindliche hausärztliche Primärversorgung aus, um eine stärkere Belastung der Hausarztpraxen zu vermeiden.

In der Diskussionsrunde bestand Einigkeit, dass das strukturelle Ziel digital vor ambulant und stationär Effizienzpotenziale heben könnte. Um die Akzeptanz digitaler Systeme zu erhöhen, bedarf es allerdings einer verlässlichen technischen Infrastruktur. Die KV Nordrhein erprobt in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit in Düsseldorf und Köln das Modellprojekt praxis4future, um Ärzten und Praxisteams digitale Möglichkeiten für Abläufe und Dokumentationsprozesse zu zeigen.

Zur besseren Versorgung von Pflegeheimbewohnern wurde in der Diskussion ein leichterer fachärztlicher Zugang zu z.B. Psychotherapie oder zu urologischer Versorgung gefordert. Digitale Sprechstunden könnten strukturelle Lücken schließen, erforderten jedoch Schulungen und eine geeignete technische Ausstattung. Darüber hinaus könnte ein eigener Arzt für das Pflegeheim helfen. Der Vorschlag, eine Pflegeheim-Apotheke einzurichten, wurde kontrovers diskutiert. Zur Sicherheit der Heimbewohner könnte es geeigneter sein, Apotheken stärker in die Nacht- und Notdienste einzubinden.

Das Projekt „Prädiktive Wende bei der Alzheimer-Demenz: Ethische, klinische, linguistische und rechtliche Aspekte (PreTAD)“ des Centers for life Ethics der Universitäten Bonn und Köln in Zusammenarbeit mit Universitäten aus der Schweiz und Spanien beschäftigt sich mit einem ethischen Rahmen zu neuen Diagnosemöglichkeiten in der klinischen Praxis. Länderübergreifend zeigt sich, dass eine Mehrzahl der Studienteilnehmenden ihr Risikopotenzial wissen wollen, allerdings in Abhängigkeit von verfügbaren Präventions- und Therapiemaßnahmen. Seit September 2025 ergeben sich mit den auch in Deutschland zugelassenen Antikörpertherapien in noch stark begrenztem Umfang neue therapeutische Perspektiven für Demenzerkrankte.

Demenzielle Erkrankungen betreffen in Deutschland schon heute mehr als 1,8 Millionen Menschen mit damit verbundenen direkten Kosten in Höhe von über 40 Milliarden Euro und gesellschaftlichen Kosten von über 80 Milliarden Euro im Jahr. Mehrere Teilnehmende des Herbst-Forums warnten mit Blick auf die aktuelle S3-Leitlinie Demenzen, dass verfügbare prädiktive Tests bei kognitiv gesunden Personen keine ausreichende Validität haben. Die Tests stützen sich auf Biomarker, wohingegen die nach Leitlinie empfohlenen Diagnosemethoden PET-CT oder Liquoruntersuchungen umfassen.

Health Literacy und Numeracy in der Bevölkerung schaffen

Kontrovers wurde das Recht auf Nichtwissen von Angehörigen, insbesondere von Zwillingsgeschwistern, erörtert. Zudem könnte sich eine Risikoeinschätzung auch auf eine (stärker risikoorientierte) Beitragszahlung auswirken. Gleichzeitig wurde anerkannt, dass die Bevölkerung ein wachsendes Bedürfnis nach Risikowissen hat. Risikodetektion sollte nur erfolgen, wenn daraus Präventions- oder Therapiestrategien ableitbar sind, damit Übertherapien vermieden werden. Die neu entstehenden Brain Health-Einrichtungen, die für kognitiv gesunde Menschen und deren Angehörige individuelle Risikoprofile und Lebensstilinterventionen anbieten, wurden daher ebenfalls eher kritisch gesehen. Die Diskussion warnte vor der kommerziellen Ausrichtung solcher Einrichtungen, da Risikoinformationen erhebliche psychosoziale Belastungen erzeugen können und eine Suizidgefahr nicht ausgeschlossen werden kann. Wie auch bei Health Literacy muss zunächst entsprechendes Wissen (Numeracy) in der Bevölkerung geschaffen werden, um die Risikoabschätzung angemessen bewerten zu können.

Einigkeit herrschte in der Diskussion darüber, dass auch ohne prädiktive Biomarkertests individuelle Risikofaktoren verringert werden sollten. Eine im August 2024 erschienene Veröffentlichung in The Lancet zeigt 14 Lebensstil- und medizinische Risikofaktoren für die Allgemeinbevölkerung wie Bluthochdruck, Übergewicht, Seh- und Hörverluste, niedrige Bildung oder auch soziale Isolation, die für etwa 45 Prozent der Demenzerkrankungen verantwortlich sein können.

Die Teilnehmenden betonten, dass auch Krankenkassen eine datengestützte Erkennung individueller Gesundheitsrisiken nach §25 b SGB V durchführen könnten. Diese Möglichkeit würde noch nicht prädiktiv umgesetzt, sondern bezieht sich weitgehend auf Ist-Diagnosen und sich daraus ergebende Risiken, da Leitlinien und Kommunikationsstrukturen fehlen. Vorhersagen aus Daten der Rentenversicherung scheinen prädiktiv möglich, aber auch dabei fehlen Kommunikationsregelungen und sozialpsychologische Betreuung.

Am Ende des Herbst-Forums herrschte Einigkeit darüber, dass die Herausforderungen des demografischen Wandels nur abgefedert werden können, wenn Bundes-, Landes- und Kommunalpolitik die vorliegenden Erkenntnisse aus der Wissenschaft in die Praxis umsetzen. Auf volkswirtschaftlicher Ebene werden sich die destabilisierenden Effekte in der auf dem Kopf stehenden Bevölkerungspyramide zusammen mit dem fehlenden Produktivitätswachstum in der nächsten Zeit nicht beseitigen lassen und das jetzige Umlagesystem an Grenzen bringen. Als entscheidende Faktoren der Bewältigungsstrategie sehen die Teilnehmenden eine Stärkung der Gesundheitskompetenz, die Übernahme individueller Verantwortung, das Narrativ eines modernen Altersbildes sowie den Ausbau digital unterstützter, präventiver und wohnortnaher Versorgungsstrukturen verbunden mit einer generationengerechten Finanzierung.