Dr. phil. Christoph Schickhardt

Abstract

Rund um mentale Gesundheit von Kindern und Jugendlichen gibt es eine Reihe zu beachtender ethischer Aspekte. Der Artikel benennt die wichtigsten aus den Bereichen therapeutische Versorgung und Forschung. Er konzentriert sich danach auf ethische Aspekte und kinderethische Grundlagen hinsichtlich der mentalen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen im Bereich Public Health, der sich durch eine große sachliche und normative Komplexität auszeichnet. Moralisch zentral für diesen Bereich sollte ein umfassendes Recht der Kinder und Jugendlichen auf Gesundheit sein, das im Kindeswohl begründet liegt. Um im Bereich Public Health alle relevanten Aspekte zu adressieren, muss dieses Recht der Kinder auf Gesundheit eine Reihe von Ansprüchen (Mikrorechten) beinhalten, z.B. auf Schutz, Prävention, Früherkennung und eine gesunde Umwelt.

Einleitung

In diesem Artikel geht es um ethische Aspekte rund um mentale Gesundheit (mental health) von Kindern und Jugendlichen. [1] Den Schwerpunkt bildet dabei der Bezug zu mentaler Gesundheit von Kindern und Jugendlichen auf dem Feld von Public Health (öffentlicher Gesundheit). Was sind kinderethische Grundlagen und welche spezifischen ethischen Aspekte gibt es dabei? Welche sind die relevanten Rechte der jungen Menschen?

Kinder und Jugendliche

Unter dem Begriff der Kinder werden im Folgenden entsprechend des Artikel 1 der Kinderrechtskonvention der Vereinten Nationen von 1989 alle Menschen zwischen der Geburt und der Vollendung des 18. Lebensjahres verstanden, d.h. Kinder und Jugendliche. Dieser Gruppe entsprechen in Deutschland knapp 14 Millionen Menschen, die sich durch eine große Vielfalt auszeichnen: mit der Altersspanne sind viele sehr unterschiedliche Entwicklungsstadien umfasst. Ethisch besonders relevant sind u.a. die verschiedenen Stadien der kognitiven und emotionalen Entwicklung. Ältere Jugendliche können z.B. über ausreichend geistige Fähigkeiten verfügen, um sich in bestimmten Lebensbereichen oder generell frei und eigenverantwortlich zu bestimmen. Außerdem weisen Kinder und Jugendliche in Deutschland eine enorme Vielfalt hinsichtlich der regionalen Lebensrealitäten, der sozio-ökonomischen Verhältnisse ihrer Familien oder sozialen Einbettungen, bei Sex und Gender sowie hinsichtlich ihrer kulturellen und weltanschaulichen Hintergründe auf. Das Kind gibt es nicht!  Doch bei aller Vielfalt gibt es auch Aspekte, die mehr oder weniger alle Kinder und Jugendliche gemein haben, zumindest in gewissen Altersgruppen, wie z.B. biologisch-physiologische und emotional-kognitive Entwicklungsmuster und -faktoren sowie institutionelle Dimensionen wie Kindergärten, Schulen und gesetzliche Regelungen. Nicht zu vergessen sind wirtschaftliche Zusammenhänge, in denen Kinder als Konsumenten angesprochen werden, wobei vor allem das ubiquitäre Internet mit seinen Plattformen große Relevanz für die mentale Gesundheitder Kinder und Jugendlichen haben. Zuletzt sei auf die gesundheitliche Bedeutung der Phase des vorgeburtlichen Lebens hingewiesen. Beispielsweise befasst sich der Fachverband FASD mit den Folgen fetaler Alkoholspektrumsstörungen.[2]

(Mentale) Gesundheit

Gesundheit und sein Gegenteil, die Krankheit, sind hochkomplexe Begriffe, die deskriptive und wertende Dimensionen kombinieren und auch medizintheoretisch und philosophisch kontrovers diskutiert werden.[3] Wir möchten hier nur auf einige Bedeutungsdimensionen hinweisen und ein kritisches Bewusstsein stärken. Gesundheit kann in einer eher vereinfachenden Weise als gute bzw. ungestörte Funktionalität verstanden werden. Ein Körperteil oder Organ ist dann gesund, wenn es das leistet, was es „leisten soll“.  Bei mentaler Gesundheit wird ein solches funktionales Verständnis schon schwieriger, denn was sind die einzelnen Organe und welche ihre Funktionen? Einen anderen Ansatz stellt die bekannte Definition der Weltgesundheitsorganisation in ihrer Verfassung von 1948 dar, der zufolge Gesundheit »ein Zustand vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen« ist. Hierbei sind für unser Thema zwei Punkte interessant: i) Die mentale Dimension von Gesundheit wird gesehen; ii) Im Vergleich zum oben erwähnten elementar-funktionalen Verständnis ist das WHO-Verständnis von Gesundheit wesentlich anspruchsvoller, indem es auf mehr abzielt als die Abwesenheit von Krankheit: Gesundheit wird zu einem breiten Wohlbefinden.

Dem Begriff der Krankheit werden in der Literatur mit Verweis auf englische Worte drei Dimensionen zugeschrieben: unter disease wird die medizinisch-biologische Dimension verstanden, unter illness die subjektive Dimension des Erlebens und „sich-krank-Fühlens“, und unter sickness die soziale Dimension und die Bezüge zu gesellschaftlichen Rollen und Erwartungen.[4] Im Feld von psychischen Problemen oder Erkrankungen ist die biologisch-objektivierbare Dimension (bisher) nicht immer so klar wie bei „rein somatischen“ Erkrankungen wie z.B. Krebs.[5] Die Eigenwahrnehmung und der empfundene Leidens- und Handlungsdruck des Betroffenen können von der Außenwahrnehmung seiner Lage durch Dritte abweichen. Es sei hier nur kurz daran erinnert, dass geistige und psychische „Krankheit“ auch ein soziales Phänomen ist, das viel mit vermeintlicher sozial etablierter “Normalität”, sozialer Fremdzuschreibung, Wertungen und sozialen Erwartungen zu tun hat.[6] Schulangst als Phänomen, das bei Kindern und Jugendlichen auftritt und psychotherapeutisch und psychiatrisch behandelt wird, gibt es beispielsweise nur in Gesellschaften, in denen (unsere Art der) Schule eine feste Institution ist, mit sozialen Erwartungen und gesetzlichem Schulzwang.[7] Während es bei Erwachsenen in der Regel diesen selbst überlassen wird, ob sie sich wegen psychischer Probleme in Behandlung begeben, spielen bei Kindern und Jugendlichen die Erziehungsberechtigten und eventuell andere Betreuer wie Lehrer oder Schulpsychologen gewöhnlich eine entscheidende Rolle.[8] Dabei können – und dies sei hier nicht wertend festgestellt – unterschiedliche Motive (gleichzeitig) eine Rolle spielen: wir als Eltern schaffen es nicht mehr, sind ratlos, haben großen Leidensdruck im Umgang mit dem Kind; das Kind funktioniert nicht (in der Schule oder der Familie), ist „verhaltensauffällig“ und stört; dem Kind geht es nicht gut (weil es an seinem Zustand leidet oder an der Reaktion seines sozialen Umfelds).

Die institutionellen Handlungsfelder rund um mentale Gesundheit

Es lassen sich grob drei Handlungsfelder unterscheiden, in denen verschiedene Akteure hinsichtlich der mentalen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen agieren: 1) die therapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit mentalen Problemen oder Erkrankungen; 2) Der Bereich von Public Health bzw. öffentlicher Gesundheit: das Handeln der Regierung oder anderer staatlicher oder halbstaatlicher Akteure, das auf Schutz oder Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung abzielt. Public-Health-Maßnahmen sind kollektiv und meistens vorbeugend ausgerichtet.[9] Es gibt Maßnahmen wie die U-Untersuchungen, in denen auch Probleme der mentalen Gesundheit entdeckt werden können. Auch im Bereich des Kinder- und Jugendschutzes spielen Aspekte der mentalen Gesundheit eine Rolle. 3) Ein zu den beiden großen Bereichen Versorgung und Public Health quer liegender Bereich ist die Forschung.[10]

Schaubild institutioneller Handlungsfelder rund um mentale Gesundheit

Ethische Herausforderungen in der therapeutischen Versorgung

Moralische Aspekte der Versorgung (Diagnose und Therapie) von Kindern und Jugendlichen fallen grundsätzlich in den Bereich der Medizinethik, speziell der ethischen Reflexion des Arzt/Therapeuten-Patienten-Verhältnisses. Nun kommen bei der Versorgung Minderjähriger mit mentalen Problemen zum einen Besonderheiten hinzu, die sich daraus ergeben, dass die Patienten minderjährig sind, und zum anderen aus den psychischen bzw. mentalen Belastungen oder Erkrankungen. Ein Beispiel, wie sich Herausforderungen kombinieren oder potenzieren können, ist die Frage der angemessenen Berücksichtigung des Willens des kindlichen oder jugendlichen Patienten: die grundsätzliche Herausforderung, z.B. die geistige Reife einer jugendlichen Patientin, richtig einzuschätzen und daraus abzuleiten, wie sie angemessen zu informieren und in den Entscheidungsprozess zu involvieren ist, wird zusätzlich schwieriger und komplizierter, wenn jugendliche Patienten von mentalen Problemen betroffen sind, z.B. Depressionen oder Angststörungen oder innerfamiliärer (psychischer) Gewalt. Als generelle ethische Herausforderungen seien genannt: die angemessene Einbeziehung des Kindes in den Aufklärungs- und Einwilligungsprozess; die Identifikation dessen, was in der Situation indiziert und gut für das Kind ist (Kindeswohls, best interest); die Interessenlage der jungen Patienten, ihrer Eltern sowie Geschwisterkinder, die sich teilweise widersprechen können, wenn z.B. Ärzte eine Kindeswohlgefährdungsmeldung machen; der Umgang mit Informationen aus Diagnose und Therpaie(sitzungen): Kinder und vor allem Jugendliche haben ein Recht auf Vertraulichkeit und Verschwiegenheit, während die Eltern eventuell relevante Informationen erhalten möchten bzw. einen Anspruch auf sie haben oder erheben.[11] Beispielfälle sind, wenn Jugendliche sich ohne Eltern in einer Klinik vorstellen, weil sie akute Probleme haben aufgrund von Alkoholkonsum oder anderer Drogen, Schwangerschaftsverhütung, familiärer Gewalt oder Essstörungen, und die behandelnden Ärzte um Verschwiegenheit gegenüber den Eltern bitten. Generell stellt sich bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen die Frage der Freiwilligkeit bzw. die Frage, ob und wie gegebenenfalls der Unwille des Patienten, der sich gegen Diagnose- oder Therapiemaßnahmen wehrt, überwindet werden dürfen oder sollen. Bei Depressionen, Suizidalität oder Anorexia Nervosa kann es zu dramatischen und moralisch extrem herausfordernden Situationen kommen, in denen eventuell sogar Zwangsmaßnahmen als notwendig erscheinen. Zu diesen herkömmlichen Herausforderungen treten neue ethische Herausforderungen, die sich aus dem Einsatz neuer Technologien in der und um die Versorgung herum ergeben, z.B. beim (KI-basierten) Einsatz von Gesundheitsapps und Chatbots zur Begleitung und Unterstützung von Psychotherapie.

Ethische Herausforderungen in der Forschung

Die moralischen Aspekte der Forschung an Kindern und Jugendlichen im Bereich mentale Gesundheit sind prinzipiell Gegenstand der Forschungsethik, genauer der Ethik der Forschung an Minderjährigen. Aufgrund der oben angedeuteten Breite des Spektrums verschiedener Forschungsansätze und der Heterogenität von konkreten Forschungsdesigns und Zusammenhängen lassen sich die ethischen Herausforderungen dieses Feldes hier nur sehr generisch ansprechen. Analog zur Versorgung stellen sich auch in der Forschung Herausforderungen rund um die entwicklungsgerechte Einbeziehung der Minderjährigen in die Aufklärung und die Entscheidung über Teilnahme an Forschung, also Einwilligung (consent) bzw. Zustimmung (assent). Eine viel diskutierte grundsätzliche ethische Problematik liegt in der fremdnützigen Forschung an Kindern und Jugendlichen, bei der also die teilnehmenden Kinder und Jugendlichen selbst keinen potenziellen oder erwartbaren therapeutischen Nutzen (Eigennutzen) durch ihre Teilnahme an der Studie/dem Forschungsprojekt haben. Unter den allgemein, unter anderem in der Bioethik-Konvention des Europarats von 1997, als moralisch notwendig erachteten Voraussetzungen für fremdnützige Forschung an Kindern gehört: dass die Forschung die teilnehmenden Kinder nur sehr gering belastet, dass sie nicht an einwilligungsfähigen Erwachsenen durchgeführt werden kann und dass der potenzielle Forschungsnutzen der Gruppe des teilnehmenden Kindes zugutekommen soll (Gruppennutzen), also anderen zukünftigen Kindern (mit ähnlichen oder gleichen Problemen); sowie die informierte Einwilligung der Eltern (informed consent) und die Zustimmung (assent) der Kinder, die einer Art Vetorecht gleichkommt.[12] Sofern an Kindern und Jugendlichen geforscht werden soll, die bereits krank sind, ist zu beachten, dass man es mit einer besonders vulnerablen Gruppe zu tun hat: Minderjährige gelten per se schon in der Forschungsethik als vulnerabel, eine psychische Erkrankung steigert das zusätzlich. Daten und Informationen zu mentaler Gesundheit und Krankheit, die für die Forschung verwendet werden, (ob sie nun aus zusätzlichen Interventionen zu Forschungszwecken oder „nur“ aus der Routineversorgung stammen), sind als besonders sensibel mit Blick auf Privatsphäre und informationelle Selbstbestimmung und eine offene (informationelle) Zukunft der Kinder anzusehen. Es ergeben sich daraus besondere Anforderungen an Datenschutz und Vertraulichkeit, die mit dem Streben danach, das Potenzial der Daten für die Forschung, beispielsweise durch das Teilen der Daten und eine lange Aufbewahrungszeit, zu maximieren, in einen ethisch wohltarierten Ausgleich gebracht werden müssen. Diese Herausforderungen werden nochmals komplexer, sofern relevante Daten/Informationen auch etwas über Dritte wie z.B. die Familienmitglieder, aussagen, wenn z.B. ein Elternteil ein Suchtproblem oder selbst eine psychische Erkrankung hat.

Ethische Aspekte von (mentaler) Gesundheit in Public Health

Kommen wir nun zu ethischen Aspekten hinsichtlich der mentalen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen im Bereich Public Health. Dass es grundsätzlich im Interesse der Kinder ist, (mental) gesund zu sein und sich gesund zu entwickeln, ist intuitiv klar. Mit dem Bereich von Public Health betreten wir das gesamtgesellschaftliche Miteinander, Nebeneinander und Gegeneinander. In der Gesamtgesellschaft und ihren vielen politisch regulierten Subsystemen wird die mentale Gesundheit der Kinder durch sehr viele Faktoren beeinflusst, so dass sich eventuelle Ansprüche auf ihren Schutz oder ihre Förderung schnell in Konkurrenz oder Widerstreit mit Interessen und Ansprüchen anderer Bevölkerungsgruppen oder sozialer Akteure wiederfinden.

Ein Recht auf Gesundheit

Das mächtigste normative Instrument, um in einer Gesellschaft für die Anerkennung und Achtung bestimmter Interessen zu sorgen, ist die Sprache der Rechte. Haben Kinder und Jugendliche ein Recht auf Gesundheit? Wichtig ist, dass es sich um ein Recht für gesundheitsrelevante Belange in Public Health, in der „öffentlichen Gesundheit“ des gesellschaftlichen Lebens, handeln muss. In Public Health geht es um den Schutz der Gesundheit von Bevölkerungsgruppen, in unserem Fall von Kindern und Jugendlichen, vor Risiken für die Gesundheit und um die Förderung der Gesundheit und gesundheitlichen Resilienz. Es geht beispielsweise um den Schutz vor Risiken durch Viren und Bakterien, durch Verkehr und Schadstoffe, durch Zucker und Alkohol. Und um die Förderung der Gesundheit, z.B. durch Bewegung und durch dafür notwendige Spiel- und Sportplätze. Wenn wir im Folgenden von einem Recht „auf Gesundheit“ sprechen, darf das nicht zu Missverständnissen führen: Gesundheit ist natürlich nichts, das einfach per Entscheidung zugeteilt werden kann, anders als man z.B. einen Kuchen oder manche materiellen Ressourcen zuteilen/verteilen kann. Wenn ein Kind krank ist, z.B. krebskrank oder depressiv, dann kann es sich nicht einfach an eine staatliche Stelle wenden und Gesundheit einfordern. Mit dem Recht auf Gesundheit verhält es sich ähnlich wie mit dem „Recht auf Bildung.“ Auch Bildung ist etwas, das der Staat nicht einfach zuteilen / verteilen kann, sondern was Ergebnisse komplexer Prozesse und vieler Faktoren ist.

Nationales und internationales Recht

Es gibt verschiedene normative Bereiche, in denen Rechte einen jeweils eigenen Geltungsanspruch bzw. normativen Status haben: das nationale gesetzliche Rechtssystem, das internationale Menschenrecht und die Moral (Ethik). Entsprechend kann ein Recht ein juristisches Recht, ein Menschenrecht oder ein moralisches Recht sein. Im nationalen deutschen Recht gibt es kein klares Grundrecht auf Gesundheit: Im Grundgesetz und vom Bundesverfassungsgericht weiterentwickelten Verfassungsrecht gibt es kein klar anerkanntes explizites Grundrecht von Kindern und Jugendlichen auf Gesundheit, auch nicht von Erwachsenen. Im internationalen Menschenrecht, das auch als „soft law“ bezeichnet wird, gibt es zum einen Erwähnungen von relevanten Passagen in Dokumenten, die nicht kinderspezifisch sind. In der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte von 1948 heißt es „Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale Leistungen […]“ (Art. 25, Abs. 1. Hervorhebung CS).  Art. 12 des Internationalen Pakts über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (1966) ist der Gesundheit gewidmet und nennt dabei interessanterweise auch schon explizit geistige Gesundheit. Sein erster Satz lautet: „Die Vertragsstaaten erkennen das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit an.“ In dem Artikel verpflichten sich die Beitragsstaaten dazu, Schritte zu unternehmen, um die Kindersterblichkeit zu senken (Abs. 2a) epidemische und endemische Krankheiten vorzubeugen (Abs. 2c) sowie eine „Schaffung der Voraussetzungen, die für jedermann im Krankheitsfall den Genuss medizinischer Einrichtungen und ärztlicher Betreuung sicherstellen (Abs. 2d).“

Rund zwei Jahrzehnte später, 1989, wurde die speziell auf Kinder und Jugendliche gemünzte UN-Kinderrechtskonvention beschlossen und von fast allen Staaten ratifiziert. Artikel 24 ist der Gesundheit gewidmet und beginnt folgendermaßen: „Die Vertragsstaaten erkennen das Recht des Kindes auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit an sowie auf Inanspruchnahme von Einrichtungen zur Behandlung von Krankheiten und zur Wiederherstellung der Gesundheit. Die Vertragsstaaten bemühen sich sicherzustellen, dass keinem Kind das Recht auf Zugang zu derartigen Gesundheitsdiensten vorenthalten wird.“ Die dann erwähnten Schritte, zu denen sich die Staaten verpflichten, legen den Focus auf die Geburt/Säuglinge/Mütter/Kindersterblichkeit (2a, c, d, e, f) und auf die „gesundheitliche Grundversorgung“ der Kinder (Abs. 2 b). Das Recht geht wenig auf den allgemeinen Bereich Kinder in Public Health ein, so dass die Frage, was das Recht für den Schutz und die Förderung der Gesundheit der Kinder generell und im speziellen der mentalen Gesundheit im Bereich Public Health bedeutet und ob es überhaupt in systematischer Breite auf dieses angewandt werden kann, anhand des alleinigen Gesetzestextes weitgehend offen bleibt.  

Gesundheit, Ungleichheit und equity

Hinsichtlich dem Bereich der Moral ist als erstes festzuhalten, dass es in der ethischen Fachliteratur keine breite Diskussion um ein moralisches Recht von Kindern und Jugendlichen auf (mentale) Gesundheit im Bereich Public Health gibt. Einflussreich war der Versuch von Norman Daniels, ethisch zu begründen, was Gerechtigkeit bezüglich Gesundheit bedeutet und wie sich gesundheitsbezogene Ansprüche gegenüber der Gesellschaft begründen lassen. Von John Rawls übernimmt Daniels die Idee, dass zu einer gerechten Gesellschaft faire Chancengleichheit (fair and equal opportunities), zum Beispiel bei Karrierechancen, gehören. Daniels postuliert nun, dass Gesundheit wichtig ist für die Wahrnehmung von Chancen, dass ungleiche Gesundheitszustände (z.B. durch Krankheiten) zu ungleichen und unfairen Bedingungen für die Wahrnehmung von Chancen führen – und dass deshalb jedes Gesellschaftsmitglied ein Recht auf medizinische Versorgung bzw. Gesundheit habe.[13] Diese Argumentation – die nicht speziell auf Kinder eingeht – ist aber aus mehreren Gründen wenig überzeugend, u.a. weil der Wert von Gesundheit für den Einzelnen sich hier nur im Verhältnis und im Vergleich zu anderen Menschen generell und speziell nur mit Blick auf faire Chancengleichheit ergibt, und weil man Gleichheit bezüglich Chancen theoretisch auch erreicht, indem alle Menschen die gleich schlechte Gesundheit haben. Der renommierte britische Philosoph Jonathan Wolff macht sich für ein Menschenrecht auf Gesundheit stark.[14] Für ihn umfasst das Recht mehr als nur den Anspruch auf medizinische Versorgung im Krankheitsfall, aber weniger als den Anspruch darauf, gesund zu sein. Wolff bleibt philosophisch vieles schuldig und geht u.a. nicht speziell auf Kinder und kinderethische Thematiken ein.

Ebenfalls ohne besondere Aufmerksamkeit für Kinder und kinderethische Eigenheiten ist die seit ca. 20 Jahren zunehmend intensiv geführte philosophische Debatte über die gesundheitliche Gleichheit und vor allem über die faktisch vorherrschende Ungleichheit bei gesundheitlichen Problemen und Belastungen sowie bei der Lebenszeit in der Bevölkerung, zwischen Menschen bzw. Bevölkerungsgruppen ein und desselben Landes.[15] Hintergrund dieser Debatte ist das steigende Bewusstsein darüber, dass es in der Bevölkerung sehr große Unterschiede bei Gesundheit/Krankheit und Lebenszeit gibt und dass diese stark mit sozio-ökonomischen Faktoren korrelieren.[16] Kurz gesagt: wer arm ist, ist öfters krank und stirbt früher. Einige Philosophen diskutieren, auf zumeist sehr theoretischem Niveau, gerechtigkeitstheoretische Aspekte rund um die Frage: sind die bestehenden gesundheitlichen Ungleichheiten allesamt ungerecht? Das zentrale Stichwort lautet equity: während die bestehende Gleichheit bzw. Ungleichheiten per se erstmal Tatsachen bzw. statistische Beschreibungen sind, ist in equity die Wertung impliziert, dass eine Ungleichheit ungerecht ist. Equity ist gerechte Gleichheit bzw. Ungleichheit bezüglich Gesundheit und Lebensdauer.[17] Eine zentrale gerechtigkeitstheoretische Frage ist z.B, ob es ethisch in Ordnung ist, wenn ein Mensch wegen bewusster und frei getroffener Entscheidungen, z.B. sich wenig zu bewegen und viel zu rauchen, gesundheitlich schlechter dasteht als ein anderer in gleichen/vergleichbaren Ausgangsbedingungen, der sich aber bewusst und frei für einen gesunden Lebensstil entschieden hat. Oder wenn der erste aufgrund seines Fleißes und seiner Sparsamkeit sich über Jahrzehnte finanzielle Ressourcen angesammelt hat, mit denen er in einer gesünderen Umwelt leben und daher besserer Gesundheit sein kann als der andere. Es ist offensichtlich, dass sich diese Debatten über Eigenverantwortung für (mentale) Erkrankungen oder für gesundheitsrelevante Folgen aus den sozio-ökonomischen Lebensverhältnissen nicht einfach auf Kinder und Jugendliche übertragen lassen.

Gesundheit und Kindeswohl

Der Wert von Gesundheit für Kinder und Jugendliche ergibt sich nicht allein aus den (gleichen oder ungleichen, gerechten oder ungerechten) Verhältnissen zu anderen. Gesundheit ist für Kinder und Jugendliche auch und vor allem individuell besonders wertvoll. Das zeigt sich beim Blick auf das Kindeswohl.[18] Der Begriff des Kindeswohls ist in Deutschland ein unbestimmter Rechtsbegriff. Doch es führt nichts an einer inhaltlichen Auseinandersetzung mit dem Kindeswohl vorbei. Der Begriff des Kindeswohls wird dabei als das verstanden, was gut für Kinder ist, was in ihrem Interesse liegt, was also – aus der Außenperspektive Dritter – als ihre Interessen zu betrachten ist. Das Kindeswohl sollte als mehrdimensionale zeitliche Perspektive auf das gegenwärtige Kind, mittelfristig auf das Kind einige Jahre später als älteres Kind/Jugendlicher und langfristig auf das Erwachsenenleben verstanden und umgesetzt werden. Im Folgenden wird eine (nicht-abschließende, sondern orientierend gemeinte) inhaltliche Konzeption des Kindeswohls aus einer aufklärerisch-liberalen Werteperspektive aufgezeigt.

Inhalte des Kindeswohls – eine liberale kinderethische Konzeption

Gesundheit kann, wenn man sie so anspruchsvoll versteht wie die WHO, auch als wertvoll um ihrer selbst willen betrachtet werden, insofern Gesundheit auch subjektives Wohlbefinden („sich gut fühlen“) umfasst. Dieses letztere kann als ein Wert an sich gesehen werden.[19] Gesundheit ist in jedem Fall aber auch instrumentell wertvoll, da sie für sehr viele andere Elemente des Kindeswohl förderlich ist. Körperliche und seelische Gesundheit ist eine wichtige Voraussetzung für die Entwicklung und individuelle Entfaltung zu einer autonomen Person mit offener Zukunft und vielen Chancen. Gesundheit ist von grundlegender Bedeutung für das aktuelle und zukünftige Wohlbefinden der jungen Menschen und für eine Reihe weiterer Einzelelemente des Kindeswohls wie soziale Teilhabe, Selbstvertrauen und Selbstachtung, Bildung und die Entwicklung geistiger und körperlicher Fähigkeiten. Mehr noch als im Erwachsenenalter ist Gesundheit in Kindheit und Jugend ein “Grundgut” (Rawls), das für jeden vernünftigen Lebensplan wünschenswert und vorteilhaft ist. Wegen ihrer schädlichen Auswirkungen auf andere Lebensbereiche wurden nachhaltige Gesundheitsprobleme wie z. B. Adipositas auch als „korrosive Nachteile“.[20] Aus ethischer Sicht gibt es also gute Gründe dafür, jungen Menschen ein Recht auf Gesundheit zuzusprechen. Hinzu kommt, dass auch die Allgemeinheit ein (wirtschaftliches, politisches, finanzielles und sogar wieder „sicherheitsbezogenes“) Eigeninteresse daran hat, dass Kinder und Jugendliche sich gesund entwickeln, damit sie leistungsfähige Bürgerinnen und Bürger werden, die u.a. die sozialen Sicherungssysteme finanzieren anstatt sie zu belasten.

Ein Recht auf (mentale) Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Public Health

Was sollte ein Recht von Kindern und Jugendlichen auf Gesundheit inhaltlich alles umfassen? Angesichts der Komplexität von Gesundheit und deren Schutz und Förderung im Bereich Public Health müssen auch die Inhalte des Rechts vielfältig sein, um „der Sache gerecht zu werden“.[21] Ähnlich wie beim Recht auf Privatsphäre oder informationelle Selbstbestimmung ist auch das Recht auf Gesundheit als ein „Rechtsbündel“ zu verstehen, das mehrere verschiedenartige Ansprüche (Mikrorechte) umfasst:

Das Recht auf Gesundheit und jedes seiner Mikrorechte müssen, wie üblich bei Kinderrechten, in drei Dimensionen gedacht werden: a) Schutz; b) Förderung (inkl. Empowerment + Resilienzstärkung) und c) Beteiligung.

Anwendungsfall I: Die Corona-Politik

Dass die Kinder in Deutschland während der Covid-19-Pandemie durch die politischen Pandemie-Maßnahmen stark belastet wurden, ist mittlerweile eine von vielen geteilte Einsicht. Die Auseinandersetzung mit den strukturellen Ursachen und Wirkungen, der Frage, wie es so weit kommen konnte und was daraus folgen sollte, findet jedoch nur überschaubares öffentliches und politisches Interesse ohne nachhaltige Veränderung. Die Pandemie-Maßnahmen haben die Kinder und Jugendlichen massiv betroffen und tief in ihre Lebensbereiche eingeschnitten. Die Kinder und Jugendlichen waren zwar, sofern ohne bestimmte Vorerkrankungen, weitgehend resilient gegen das Covid-Virus – und zeigten dabei, dass Kinder physiologisch keine kleinen Erwachsenen sind und nicht immer schwächer und vulnerabler, sondern teils auch stärker sind –; gegenüber den politischen Pandemie-Maßnahmen zum Schutze der gefährdeten (älteren) Bevölkerung waren sie jedoch verletzbar. Die Maßnahmen, insbesondere die Lockdowns der Schulen, Kindergärten, Spielplätze und Vereine, führten u.a. zu einer mentalen Gesundheitskrise unter Kinder und Jugendlichen.[22] Die Pandemie-Politik zeigt mit Blick auf unser Thema u.a.: i) wie vielfältig und komplex die gesundheitsrelevanten Einflussfaktoren sind, dass z.B. Schulschließungen nicht nur die Bildung, sondern eben auch die mentale Gesundheit und das Wohlbefinden betreffen, und wie wenig Bewusstsein für die entsprechenden Zusammenhänge, Realitäten und Bedürfnisse der Kinder und Jugendlichen in Politik und Gesellschaft vorhanden ist; ii) dass zur Erfassung und angemessenen Achtung der gesundheitlichen Belange der Kinder und Jugendlichen in der öffentlichen Gesundheit ein umfassendes Recht auf Gesundheit notwendig ist bzw. gewesen wäre, wie es oben etisch skizziert wurde und in Deutschland jedoch leider keine soziale und juridische Anerkennung genießt; iii) dass sich, wie auch die WHO-Definition nahelegt, eine große Nähe zwischen (mentaler) Gesundheit und subjektivem Wohlbefinden zeigt, so dass ein moralisch zu postulierendes Recht der Kinder auf (mentale) Gesundheit in Zusammenhang zu sehen ist mit einem Recht auf subjektives Wohlbefinden.[23]

Anwendungsfall II: Social-Media-Verbot für Kinder und Jugendliche

Die weltweit zu beobachtenden Initiativen für gesetzliche Einschränkungen von social-media Nutzung durch Kinder und Jugendliche fallen in das Gebiet der kinder- und jugendspezifischen Public Health Politik, sozusagen der öffentlichen mentalen Gesundheitspolitik. Es soll hier nicht die moralische Frage, ob und, wenn ja, welche Einschränkungen und Verbote gerechtfertigt wären, erörtert werden, sondern nur einige Hinweise auf exemplarische ethische Aspekte gegeben werden: i) Es zeigt sich eine komplexe Akteurslandschaft, zu der neben den Minderjährigen (mit sehr unterschiedlichen Entwicklungs- und Kompetenzstufen) auch Eltern und private Unternehmen treten; ii) Der Staat steht nicht allein in der Verantwortung; wenn er aber durch Ge- oder Verbote eingreift, tangiert er nicht nur die zu schützenden Kinder und Jugendliche in ihren Interessen und Rechten, sondern auch die Eltern und  die mächtigen (und  oft skrupellos profitorientierten) privaten internationalen Unternehmen, deren Interessen auch von den Regierungen ihrer Herkunftsländer wie den USA protegiert werden; iii) Man sollte den Blick nicht auf social-media verengen und auch nicht allein deren Auswirkungen auf die mentale Gesundheit betrachten, sondern auch die allgemeine Lage der Kinder einbeziehen, zu denen u.a. eine vielschichtige Endemie schlechter Gesundheit und eine nie gesehene Bildungsmisere gehören; iv) Es zeigt sich, dass es immer nur um „Risiken“ oder „Risikofaktoren“ geht und sich einfache kausale Zusammenhänge im Bereich der stets komplexen und multifaktoriellen mentalen Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen kaum nachweisen lassen; v) Es stellt sich die Frage nach der Beweislast: gegenwärtig wird unkritisch und unreflektiert davon ausgegangen, dass die Beweislast bei den Regierungen, Parlamenten und Befürwortern von Einschränkungen liegen – aber kann man das nicht auch umdrehen und fordern, dass die Anbieter zeigen, dass unreglementierte, unbegrenzte und oft viele Stunden pro Tag einnehmende social-media Nutzung unschädlich für die Kinder und Jugendliche ist? vi) Es ist zu fragen, welche Kinder den Bezugspunkt für die Bewertung der Risiken und des Schutzbedarfs darstellen (sollten): die Kinder mit bedeutsamen sozio-ökonomischen Ressourcen und bildungs- und gesundheitsbewussten Eltern – oder Kinder mit wenig Ressourcen aus schwächeren sozio-ökonomischen und bildungsfernen Hintergründen, bei denen ohnehin ungesunde Verhaltensweisen und Belastungen der (mentalen) Gesundheit stark erhöht auftreten – die also vulnerabler sind bzw.  bedeutsam höhere Risiken haben; vii) Neben dem Blick auf die (möglichen) „Kosten“ in Form von Schäden und Lasten sollte man den Blick auch auf den möglichen Nutzen und die Chancen lenken, aber gleichzeitig auch die Opportunitätskosten in den Blick nehmen, die dadurch entstehen, dass social-media keinen positiven Beitrag zur mentalen Gesundheit der Kinder leisten und dass die Kinder in der Zeit keinen für sie wertvollen Tätigkeiten nachgehen, z.B. Entwicklung sozialer Beziehungen und entsprechender Kompetenzen. 

Fazit:

Rund um mentale Gesundheit von Kindern und Jugendlichen gibt es eine Reihe ethischer Aspekte und Herausforderungen. Der Bereich Public Health zeichnet sich durch eine besonders große Komplexität aus, die sich u.a. daraus ergibt, dass sehr viele verschieden gesellschaftliche und politische Bereiche und Subsysteme Auswirkungen auf die (mentale) Gesundheit von Kindern und Jugendlichen haben und dass es eine Vielfalt von Akteuren gibt: neben den Eltern der Staat und seine Einrichtungen wie z.B. die Schule und der Kinder- und Jugendschutz, die private Wirtschaft mit teils mächtigen internationalen Techunternehmen sowie die Zivilgesellschaft. Der vorherrschende ethische Blick auf Kinder und Jugendliche in Public Health sollte sich nicht allein um Gleichheit bzw. Ungleichheit und equity drehen, sondern um das individuelle Recht auf Gesundheit und den individuellen Wert von Gesundheit für Kinder und Jugendliche. Dieses Recht muss in den vielen Gesellschaftsbereichen, in denen Entscheidungen getroffen oder Strukturen erhalten werden, die direkt oder indirekt Auswirkungen auf die Gesundheit der Kinder haben, ausreichend Gewicht finden gegenüber anderen Rechten und Interessen. Eine sachlich angemessene Abwägung muss die Breite der gesundheitlichen Belange der Kinder in Rechnung stellen. Das Recht der Kinder auf Gesundheit in Public Health ist ethisch als ein Rechtsbündel zu verstehen, das mehrere Mikrorechte umfasst, und wartet in Deutschland auf breite gesellschaftliche, politische und juridische Anerkennung und Umsetzung.