Dr. Eva Diehl-Wiesenecker, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Sprecherin der AG Notfall- und Intensivversorgung, Berlin

Zusammenfassung

Ethische Entscheidungsfindung ist in der Notfallmedizin untrennbar mit strukturellen Rahmenbedingungen, zeitlicher Dringlichkeit und unvollständiger Informationslage verknüpft. Die vier Prinzipien der Medizinethik bieten dabei eine notwendige Orientierung, müssen im Akutsetting jedoch fortlaufend im Spannungsfeld zwischen medizinischer Indikation, Patientenwillen und prognostischer Unsicherheit angewendet werden. Fehlende Vorsorgedokumente, begrenzte kommunikative Ressourcen und unzureichende strukturelle Voraussetzungen begünstigen Über- wie Untertherapie und erhöhen die moralische Belastung der Behandlungsteams. Eine nachhaltige Verbesserung erfordert daher die systematische Integration ethischer und palliativmedizinischer Kompetenzen in Ausbildung und Organisation, strukturierte Entscheidungshilfen für den Akutfall sowie eine notfalltaugliche Vorsorgeplanung, um patientenzentrierte Entscheidungen auch unter Akutbedingungen nachvollziehbar zu ermöglichen.

1. Ethik im klinischen Alltag der Notfallmedizin

Ethik ist die systematische Reflexion darüber, was in einer konkreten Situation als moralisch gutes und verantwortbares Handeln gelten kann. Sie ist damit die zentrale Wissenschaft des wertebasierten Handelns und erarbeitet Orientierungsmaßstäbe für individuelles wie gesellschaftliches Handeln.

Die medizinische Ethik – häufig auch als Bioethik bezeichnet – bietet einen strukturierten Rahmen zur Reflexion moralischer Dilemmata, die sich aus den Möglichkeiten moderner Medizin ergeben. Damit ist sie weniger abstrakt, sondern sollte integraler Bestandteil klinischer Entscheidungsprozesse sein, denn im klinischen Alltag zeigt sich oft, dass evidenzbasierte Medizin allein nicht ausreicht, um komplexe Entscheidungssituationen zu bewältigen. Leitlinien und Scores liefern wichtige Handlungsempfehlungen zur Initiierung, Durchführung und Strukturierung von Maßnahmen, beantworten jedoch nicht die normative Frage, ob eine Intervention im konkreten Fall angemessen, verhältnismäßig oder mit dem Willen der Patientin oder des Patienten vereinbar ist [1].

Als Orientierungsrahmen gelten die vier Prinzipien der Medizinethik. Autonomie, Benefizienz (Wohltun), Non-Malefizienz (Nicht-Schaden) und Gerechtigkeit strukturieren die ethische Analyse klinischer Entscheidungen und dienen als gemeinsame Referenz für ärztliches Handeln [1].

Das Prinzip der Benefizienz verpflichtet Ärztinnen und Ärzte, Maßnahmen zu ergreifen, die dem Wohl der Patient:innen dienen und einen realistischen Nutzen erwarten lassen In der Notfallmedizin ist dieser Nutzen häufig zunächst kurzfristig orientiert, etwa an der Stabilisierung vitaler Funktionen oder der Abwendung einer akuten Gefährdung. Gleichzeitig zeigen Studien, dass insbesondere bei Menschen mit fortgeschrittener oder lebenslimitierender Erkrankung eine primär auf Akutstabilisierung ausgerichtete Therapie nicht zwangsläufig mit einem langfristigen patientenrelevanten Nutzen einhergeht. Vielmehr ist sie häufig mit einer erhöhten Behandlungsintensität, eingeschränkter Lebensqualität und einem Versterben im Krankenhaus assoziiert [2].

Das Prinzip der Non-Malefizienz ergänzt diese Nutzenorientierung durch die Verpflichtung, vermeidbare Schäden abzuwenden. Schaden ist dabei nicht ausschließlich als körperliche Schädigung zu verstehen, sondern umfasst auch psychisches Leiden, den Verlust von Selbstbestimmung sowie die ungewollte Verlängerung eines Sterbeprozesses. In der Notfallmedizin ist die Berücksichtigung dieses Prinzips besonders anspruchsvoll, da Entscheidungen häufig unter prognostischer Unsicherheit und erheblichem Zeitdruck getroffen werden müssen. Die Vermeidung von Schaden erfordert daher eine bewusste ethische Reflexion, die auch unter Akutbedingungen die potenziellen Belastungen einer Maßnahme in den Blick nimmt [3].

Das Prinzip der Gerechtigkeit fordert eine faire und bedarfsorientierte Verteilung medizinischer Ressourcen. Notaufnahmen übernehmen hierbei eine zentrale Steuerungsfunktion innerhalb des Krankenhauses und sind maßgeblich von Zuweisungswegen und regionalen Versorgungsstrukturen geprägt (4,5). Gleichzeitig zeigen Analysen, dass insbesondere Pflegeheimbewohner:innen und hochbetagte Patient:innen überproportional häufig hospitalisiert werden, obwohl der Nutzen dieser Aufenthalte in der letzten Lebensphase begrenzt sein kann [6].

Die Achtung der Autonomie beschreibt das Recht der Patient:innen, über medizinische Maßnahmen selbst zu entscheiden. Voraussetzung hierfür ist die Einwilligungsfähigkeit. In der Notaufnahme ist diese immer wieder eingeschränkt oder nicht gegeben, etwa bei Bewusstseinsstörungen, Delir oder akuter Erkrankung. Dennoch bleibt der Patientenwille auch unter diesen Bedingungen handlungsleitend und muss – soweit möglich – ermittelt werden [7].

Medizinische Behandlungen sind rechtlich und ethisch genau dann zulässig, wenn zwei Voraussetzungen erfüllt sind: eine fachlich begründete medizinische Indikation und die Übereinstimmung mit dem Willen der Patientin oder des Patienten. Die Indikation ist eine ärztliche Entscheidung und beschreibt, ob eine Maßnahme geeignet ist, ein realistisches Therapieziel zu erreichen. Maßnahmen mit fehlender Indikation Indikation dürfen nicht durchgeführt werden, auch dann nicht, wenn sie von Angehörigen oder rechtlichen Vertreter:innen eingefordert werden [8] . Die ERC-Leitlinien legen zudem fest, dass auch eine Reanimation nicht durchgeführt werden darf (!), wenn sie medizinisch aussichtslos ist. Sogenannte slow codes („halbherzige Einleitung einer Reanimation zur Beruhigung der Angehörigen oder sich selbst“) werden in den ERC-Leitlinien aus ethischer Perspektive abgelehnt [9].

Liegt Einwilligungsfähigkeit vor, ist der geäußerte Wille verbindlich. Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit sind vorausverfügte Willensbekundungen (Patientenverfügungen, Advance Care Planning) heranzuziehen. Fehlen diese oder sind sie nicht eindeutig anwendbar, ist der mutmaßliche Wille zu ermitteln. Gibt es Bevollmächtigte, wird dieser gemeinsam erarbeitet. Falls nicht, orientiert er sich an früheren Äußerungen, Wertvorstellungen, religiösen Überzeugungen und Lebensentscheidungen der betroffenen Person. Angehörige fungieren dabei nie als Entscheidungsträger, sondern als wichtige Informationsquelle [7].

2. Das Dilemma der Notaufnahme

Gerade in der Notfallmedizin treffen medizinischer Fortschritt, gesellschaftliche Erwartungen und individuelle Wertvorstellungen unmittelbar aufeinander. Entwicklungen wie die zunehmende Technisierung der Akutmedizin, neue biotechnologische Verfahren, der Einsatz digitaler Entscheidungsunterstützungssysteme, haftungsrechtliche Fragestellungen sowie die demografische Alterung der Gesellschaft verschärfen diese ethischen Herausforderungen zusätzlich. Sie lassen sich nicht durch Einzelentscheidungen lösen, sondern erfordern einen interdisziplinären und interprofessionellen Diskurs [1]. Dies führt zu einem deutlichen Spannungsfeld zwischen medizinischer Machbarkeit und ethischer Verantwortung  [10].

Die strukturellen Rahmenbedingungen der Notaufnahme, insbesondere hohe Patientenzahlen, zunehmende Multimorbidität und Personalmangel, erschweren häufig eine ethisch reflektierte Entscheidungsfindung. Hinzu kommt, dass Entscheidungen in Notfallsituationen oft unter erheblichem Zeitdruck, auf unvollständiger Informationsbasis und mit potenziell irreversiblen Konsequenzen getroffen werden müssen, so dass für die Abwägung von Indikation, Prognose und Patientenwillen nur begrenzt Gelegenheit besteht. [8,10].

Etwa 75% aller Patient:innen über 65 Jahren werden in den letzten sechs Lebensmonaten mindestens einmal in der Notaufnahme vorstellig, viele davon werden hospitalisiert und versterben dann im Krankenhaus [2]. Die Gründe für die Inanspruchnahme der Notfallversorgung am Lebensende sind vielfältig. Qualitative Studien zeigen, dass Angehörige häufig aus Unsicherheit, Angst vor Symptomeskalation oder fehlenden Versorgungsalternativen den Rettungsdienst alarmieren – selbst dann, wenn eine Krankenhausbehandlung nicht dem mutmaßlichen Wunsch der Betroffenen entspricht  [11]. Fehlende ambulante palliativmedizinische Strukturen verstärken diesen Effekt zusätzlich [12].

Die Notaufnahme stellt dann als Schnittstelle zwischen ambulanter, stationärer und auch intensivmedizinischer Behandlung die Weichen für die weitere Behandlung im Sinne der Patient:innen. Die frühzeitige Integration von Palliativmedizin in die Notfallmedizin könnte die Lebensqualität der Patient:innen erheblich steigern, ohne die Lebensdauer zu verkürzen, und zudem die ohnehin knappen Versorgungsressourcen schonen [13]. Aktuell sind unsere Strukturen und unser Personal hierfür allerdings unzureichend vorbereitet – palliativmedizinische Basiskompetenzen habe bisher in der Fort- und Weiterbildung keinen hohen Stellenwert [14].

Die Kommunikation mit Patient:innen und Angehörigen ist in der Notaufnahme durch Zeitdruck, emotionale Ausnahmesituationen und häufig eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit der Betroffenen erheblich erschwert. Zudem zeigen Untersuchungen, dass kommunikative Kompetenzen in der notfallmedizinischen Aus- und Weiterbildung bislang nur unzureichend systematisch verankert sind und im klinischen Alltag häufig hinter akuten Handlungsanforderungen zurücktreten [14,15].

Das Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making, SDM) ist in diesem Zusammenhang als Teil einer patientenzentrierten Kommunikation zunehmend theoretisch etabliert [16]. Empirische und konzeptionelle Arbeiten verdeutlichen jedoch, dass SDM im Akutsetting nur eingeschränkt umsetzbar ist, da zeitliche Dringlichkeit, eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit sowie fehlende gleichwertige medizinische Handlungsoptionen eine gleichberechtigte gemeinsame Entscheidungsfindung häufig begrenzen. Vor diesem Hintergrund wird vorgeschlagen, SDM in der Notfallmedizin weniger als standardisiertes Verfahren, sondern als situationsabhängiges Kontinuum zwischen ärztlicher Empfehlung und partizipativer Einbindung zu verstehen [17,18].

Ein weiteres strukturelles Problem ist die geringe Verfügbarkeit aussagekräftiger Vorsorgedokumente. Eine eigene systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass Patientenverfügungen in der Notaufnahme selten vorliegen und häufig nicht situationsspezifisch genug sind, um konkrete Therapieentscheidungen zu leiten. Vergleichbare Defizite bestehen im Rettungsdienst, wo Entscheidungen häufig innerhalb weniger Minuten getroffen werden müssen [20]. Entscheidungen werden dann nach dem Prinzip „in dubio pro vita“ getroffen. Dieses Vorgehen ist nachvollziehbar, führt jedoch nicht selten zu Übertherapie am Lebensende [3]. Gleichzeitig besteht das Risiko einer Untertherapie, wenn indizierte Maßnahmen aufgrund unklarer Dokumente oder vorschneller Annahmen unterlassen werden.

Werden invasive Maßnahmen primär aus Sorge vor rechtlichen Konsequenzen durchgeführt, kann dies zudem gravierende Auswirkungen auf Mitarbeitende haben. Wiederholte Situationen, in denen Maßnahmen durchgeführt werden müssen, die als ethisch problematisch empfunden werden, können zu Moral Distress führen. Bleibt dieser dauerhaft bestehen, kann daraus Moral Injury entstehen, die mit emotionaler Erschöpfung, Burnout und erhöhter beruflicher Fluktuation einhergeht. Verlassen Fachkräfte aus diesem Grund den Beruf, verschärft dies den bestehenden Personalmangel und kann systemische Folgen nach sich ziehen, etwa durch eine inadäquate Bindung notfallmedizinischer, rettungsdienstlicher und intensivmedizinischer Ressourcen [10].

3. Mögliche Lösungen

Vor dem Hintergrund der dargestellten ethischen Herausforderungen lassen sich verschiedene Möglichkeiten identifizieren, die zur strukturierten Bewältigung ethischer Entscheidungssituationen in der Notfallmedizin beitragen können. Diese betreffen sowohl individuelle Kompetenzen als auch organisationale Rahmenbedingungen und sind eng miteinander verknüpft.

Ein zentraler Ansatzpunkt liegt in der systematischen Integration ethischer und palliativmedizinischer Inhalte in die Aus- und Weiterbildung notfallmedizinisch tätiger Berufsgruppen. Ein bahnbrechendes interdisziplinäres Konsensuspapier betonte 2023, dass palliativmedizinische Basiskompetenzen – insbesondere Symptomlinderung, Kommunikation, Therapiezielklärung und das Erkennen von Grenzen kurativer Therapie – integraler Bestandteil der Akut- und Notfallmedizin sein sollten [21]. Auch eigene Daten zeigen aus einer Befragung von Notfallmediziner:innen diese Notwendigkeit [14].

Für die konkrete Ausgestaltung der Ausbildung wurden in vielen Fachbereichen sog.  Entrustable Professional Activities (EPAs) als Rahmenbedingungen definiert – so auch in der Notfallmedizin. Ein US-amerikanischer Multistakeholder-Ansatz inkludierte 2024 nicht nur Kenntnisse in Palliativmedizin, dem Umgang mit dem Lebensende und kommunikative Kompetenzen, sondern auch regelmäßige Supervision und Umgang mit diagnostischen Unsicherheiten als Aspekte für eine qualitativ hochwertige Versorgung [22], siehe Abbildung 1. Ergänzend formuliert der Code of Conduct der amerikanischen Society of Academic Emergency Medicine (SAEM), eine Art berufsethische Richtlinie, normative Grundlagen professionellen Handelns zur Etablierung gemeinsamer Standards [23].

Neben Ausbildung und Qualifikation spielen strukturierte Entscheidungshilfen für den Akutfall eine wesentliche Rolle. Gerade wenn es im Notfall schnell gehen muss, helfen insbesondere kurze Algorithmen, um für einen kurzen Moment einen Schritt zurück zu gehen. Hierfür wurde das Akronym „mind the GAPs“ zur ethischen Ad-hoc-Entscheidungsfindung entwickelt, das eine systematische Abwägung von medizinischer Indikation, Patientenwillen, Prognose und Kontextfaktoren ermöglicht, siehe Abbildung 2. Das entsprechende Positionspapier der DIVI empfiehlt eine transparente Vorgehensweise sowie eine nachvollziehbare Dokumentation der Entscheidungsfindung [10].

Abbildung 2: Akronym „mind the GAPs” zur ethischen Entscheidungsfindung im Notfall (10)

Eine weitere hilfreiche ethisch vertretbare Option bei unklarer Prognose kann ein zeitlich begrenzter Therapieversuch („time-limited trial“) sind. Dieses Vorgehen erlaubt die Einleitung medizinischer Maßnahmen unter klar definierten Zielkriterien und festgelegten Evaluationszeitpunkten und unterstützt und empfiehlt eine strukturierte Fortführung oder Begrenzung der Therapie im weiteren Verlauf [24].

Unabdingbar für die ethische Entscheidungsfindung und dann auch Festlegung der evaluierten Therapieziele ist die strukturierte Kommunikation mit Patient:innen und Angehörigen. Systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass Gespräche zur Therapiezielklärung auch im Setting der Notaufnahme möglich sind, sofern sie fokussiert und strukturiert erfolgen [15,25]. Diese Gespräche können nach entsprechendem Training nicht nur von ärztlichem Personal, sondern z.B. auch von Pflegepersonal geführt werden [26]. Wichtig ist, dass das Ziel hierbei die gemeinsame Evaluation des mutmaßlichen Patientenwillens und gegebener Optionen und Grenzen ist, nicht die Übertragung ärztlicher Entscheidungsverantwortung auf Angehörige.

Zur Unterstützung solcher Gespräche stehen etablierte Kommunikationsmodelle zur Verfügung, die insbesondere in emotional belastenden Situationen Orientierung bieten können. Modelle wie SPIKES oder GRIEV_ING helfen Gesprächsverläufe zu strukturieren und wichtige Aspekte nicht zu übersehen [27,28]. Eine gute und wertschätzende Kommunikation ist wie jede andere praktische medizinische Fähigkeit erlernbar – Studien zur Wirksamkeit von Kommunikationstrainingsprogrammen zeigen nicht eine verbesserte Qualität und höhere Sicherheit im Umgang mit schwierigen Gesprächssituationen, sondern auch eine erhöhte Zufriedenheit der Anwender:innen [29].

Noch hilfreicher für ethische Entscheidungen im Akutsetting wäre eine gesundheitliche Vorsorgeplanung, die bereits vor der akuten Erkrankung erfolgt ist. Klassische Patientenverfügungen sind im Notfall allerdings häufig nicht valide anwendbar, da sie sich meist auf Situationen mit gesicherter dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit und dem nahen Sterben beziehen, die im z.B. im Schockraum noch nicht klar abzugrenzen sind.

Effektiver und besser nutzbar sind durch einen qualifizierten Gesprächsprozess im Rahmen des sog. Advance Care Planning (ACP) erstellte Dokumente. Diese zielen darauf ab, anhand individuelle Wertvorstellungen und Behandlungsziele, Präferenzen für zukünftige Entscheidungssituationen strukturiert zu erheben und zu dokumentieren (Reanimation ja/nein, Intubation ja/nein, Versorgung im Krankenhaus ja/nein) [30]. Metaanalysen belegen eine verbesserte Übereinstimmung zwischen gewünschter und tatsächlich erhaltener Behandlung sowie eine Reduktion nicht intendierter Krankenhausaufenthalte [31]. Zudem konnte interessanterweise gezeigt werden, dass bereits ein Besuch in einer Notaufnahme ausreichend ist, um die Einleitung von ACP-Prozessen zu steigern – ein Impuls also, der von Notfallmediziner:innen genutzt werden könnte [32].

Für eine flächendeckende Implementierung in der Notfallmedizin ist dabei insbesondere die Übersetzung der Vorsorgeplanung in eine notfalltaugliche Dokumentationsformen (Ausweisformat, Anbindung an digitale Dokumentationssystem wie die elektronische Patientenakte) relevant [20]. Eine bundesweite Einheitlichkeit wie auch eine Sicherheit der Anwender:innen ist hier bisher nicht gegeben und wir im eigenen Projekt „Deutschlandweiter Notfallausweis“ von 2026 an adressiert. Als wegweisender erster Schritt kann die Entwicklung und bundesweite Publikation der sog. Integrierten Notfallplanung angesehen worden, die Möglichkeit der Dokumentation von entweder individuelle Präferenzen oder einer ärztlicher Indikationsstellung in Kombination mit einer open source Verfügbarkeit zumindest für Ärzt:innen trägt möglicherweise zur Handlungssicherheit im Akutfall bei [33].

Abbildung 3: Überblick über die Vorder- und Rückseite der Integrierten Notfallplanung (INP), Quelle: Advance Care Planning Deutschland e.V. (www.acp-d.org) (33)

Schließlich kommt der Reflexion belastender Einsätze im Team eine wichtige Bedeutung zu. Supervision, strukturierte Nachbesprechungen und Debriefings können dazu beitragen, Entscheidungsprozesse für das gesamte Team nachvollziehbar zu machen und dienen der frühzeitigen Prävention schwerwiegende Folgen wir Moral Distress oder Burn Out. In solchen Formaten können zudem Fehler wertschätzend aufgearbeitet werden [10,34].

Insgesamt zeigt sich, dass die Bewältigung ethischer Herausforderungen in der Notfallmedizin ein Zusammenspiel verschiedener Ebenen erfordert. Ausbildung, strukturierte Entscheidungsunterstützung, Kommunikation, Vorsorgeplanung und teambezogene Reflexion greifen ineinander und können dazu beitragen, Entscheidungen auch unter Akutbedingungen nachvollziehbar gemäß ethischen Richtlinien zu treffen und die Zufriedenheit im Team zu erhöhen und damit personelle Ressourcen zu erhalten.

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