Angesichts der immer höheren Lebenserwartung und einer Bevölkerungspyramide, die sich aufgrund der geburtenstarken Jahrgänge bzw. des „Pillenknicks“ quasi auf den Kopf gestellt hat, ist die Frage, ob das Umlageverfahren, auf dessen Basis unsere Sozialversicherungen finanziert werden, noch adäquat ist, keine neue!
Sozialpolitische Fragestellungen zum sog. Generationenvertrag hatten sich in den 1990er Jahren an den zu niedrigen Renten entzündet. Dies führte zunächst einmal zur Einführung der Sozialen Pflegeversicherung, um den Staatshaushalt um die Sozialhilfe-Beiträge für Rentnerinnen und Rentner zu entlasten. In der heutigen Debatte steht die wirtschaftliche Belastung der jüngeren Generationen durch die kontinuierlich steigenden Sozialversicherungsbeiträge im Vordergrund: Diese könnten, für Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung zusammengerechnet, in 10 Jahren 48,8 %, d.h. rund die Hälfte des Brutto-Arbeitseinkommens erreichen – so die Prognose des IGES-Instituts. Eine solche Entwicklung würde nicht nur das dringend erforderliche Wirtschaftswachstum ausbremsen, sondern enthält sozialen Brennstoff bis hin zur Krise der Demokratie.
Da die Herausforderungen durch die demographische Entwicklung vielfältig sind, hat das Frankfurter Forum mehrere Themenschwerpunkte zur generationengerechten Versorgung gebildet, wobei sich die Vorträge und Diskussionsbeiträge im Herbst 2025 auf Fragestellungen zur Versorgung der älteren Generation fokussierten, beginnend bei der Frage: „Was bedeutet eigentlich „Altsein“?
Altsein oder Altwerden wird fast immer mit Kranksein assoziiert. Zwar kann Gesundheit im Alter nicht die völlige Abwesenheit von Einschränkungen und Krankheitsprozessen bedeuten; für diese alterungsassoziierten Einschränkungen hat sich auch bei uns statt „Gebrechlichkeit“ der englische Begriff der „Frailty“ etabliert. Gesundheit im Alter muss als Zustand einer dem Lebensalter angemessenen Funktionsfähigkeit begriffen werden; diese hat Einfluss auf den Erhalt von Selbstständigkeit und Lebensqualität. Gesund bleiben im Alter sollte deshalb nicht auf den Versuch hinauslaufen, einen Zustand X bis zum Lebensende unverändert konservieren zu wollen. Prävention im Alter bedeutet vielmehr die Unterstützung der jeweils vorhandenen Potenziale der altwerdenden Frauen und Männer.
Diese Potentiale sind größer als allgemein vermutet; ihre Aktivierung trägt nicht nur zur Steigerung der Lebensfreude, sondern auch zur Prävention von stationärer Pflegebedürftigkeit bei, d.h. maßgeblich auch zur Entlastung unseres Sozialversicherungssystems. Im Diskurs kristallisierte sich als Kern dieses Alterspotentials die Sorge-Bereitschaft des alternden Menschen heraus: die intrinsische Motivation, für andere da sein zu wollen.
Seit Erscheinen des wegweisenden 7. Altenberichts „Sorge und Mitverantwortung in der Kommune – Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften“ von 2016 wird regelmäßig gefordert, die Altenhilfe nicht als Almosen zu betrachten. Die Unterstützung älterer Menschen bei der Erhaltung ihrer Selbstständigkeit stellt eine zentrale sozialpolitische Aufgabe dar. Die Zuständigkeit für die Bereithaltung pflegerischer Kapazitäten, das Angebot neuer Wohnformen und die Förderung von Teilhabe an sozialen und kulturellen Aktivitäten liegt konkret bei den Kommunen, die jedoch aufgrund der angespannten Haushaltslage oft die Achillesferse darstellen. Umso wichtiger wird auf regionaler Ebene zukünftig die Entwicklung einer gemeinsamen Alters-Strategie von Kommunen und Sozialversicherungsträgern sein.
Auf lokaler Ebene stellt strukturierte Einbindung des zivilgesellschaftlichen Engagements der vielen ehrenamtlichen Helfer in koordinierten „Caring Communities“ einen wegweisenden Lösungsansatz dar. Erfreulicherweise werden Projekte hierzu von einzelnen Bundesländern und Kranken- und Pflegekassen wie der IKK classic inzwischen proaktiv gefördert.
Die Prävalenz von Demenz-Erkrankungen steigt weltweit seit Jahrzehnten an. Menschen mit demenziellen Erkrankungen bekamen in Deutschland bis 2017 jedoch vergleichsweise geringe Leistungen aus der Pflegeversicherung. Erst mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, bei dem neben körperlichen nun auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen berücksichtigt werden. Seither ist die Zahl der Pflegebedürftigen durchschnittlich um etwa 300.000 Personen pro Jahr angestiegen. Die gesundheitsökonomische und volkswirtschaftliche Relevanz von Demenz-Erkrankungen liegen auf der Hand. Im Jahr 2019 hat die WHO die Leitlinie zu „Risk reduction of cognitive decline and dementia“ herausgegeben. Auf EU-Ebene wurde eine Task Force zur Entwicklung eines „Brain Health Service“-Konzepts gegründet. Der „Brain Health Service“ basiert auf vier Säulen: Risiko-Assessment, Risiko-Kommunikation, personalisierte Präventionsmaßnahmen und kognitives Enhancement.
Die Früherkennung von Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz bei (noch) Gesunden hat - wie andere Anwendungsfälle in der prädiktiven Medizin – nicht nur individuelle Auswirkungen (z.B. auf das eigene psychische Wohlbefinden und nahestehende Personen), sondern auch gesellschaftliche Folgen (z.B. Risiken sozialer Diskriminierung) und ethische Implikationen. Diese betreffen demokratische Grundwerte wie Autonomie, Solidarität und Gerechtigkeit. Ein am Center for Life Ethics der Universität Bonn durchgeführtes Forschungsprojekt kommt zu dem Ergebnis, dass in der Allgemeinbevölkerung ein überwiegend positives Stimmungsbild gegenüber einer Demenz-Risikoabschätzung besteht, wobei Chancen im individuellen Risikowissen für die weitere Lebensplanung gesehen, aber auch potenzielle (psychische) Belastungen antizipiert werden. Auf Basis der empirischen Ergebnisse wird nun ein an den Grundsätzen der Lebensethik ausgerichtetes Konzept für einen „Brain Health Service“ im deutschen Versorgungskontext entwickelt.
Ethische Implikationen und Umsetzungsfragen im Zusammenhang mit Versorgung der älter werdenden Bevölkerung betreffen – auch heute noch - insbesondere die Notfall- und Intensivmedizin: Das Dilemma für Ärzte und Pflegende, zwischen Leben und Lebensqualität entscheiden zu müssen, ist nicht kleiner geworden. Patientenverfügungen und Notfallausweise sind entweder nicht vollständig ausgefüllt oder nicht auffindbar, und wenn doch, erweisen sie sich bei näherer Betrachtung für den konkreten Entscheidungsbedarf nicht wirklich als hilfreich. Die Ermittlung des mutmaßlichen Willens der Patientin oder des Patienten, nicht selten im Dissens mit den Angehörigen, ist frustrierend. Für die Patienten hat dies ungewollte Hospitalisierungen am Lebensende und eine medizinisch nicht notwendige Übertherapie zu Folge; für das medizinische Personal „Moral Injury“ bis zum Burn Out. „Advance Care Planning“ (ACP) ist ein Konzept, das Menschen ermöglicht, Behandlungswünsche und Präferenzen für den Fall etwaiger künftiger gesundheitlicher Krisen zu entwickeln und aussagekräftig in einer Patientenverfügung zu dokumentieren. Menschen sollen auch dann verlässlich nach ihren - so gut wie möglich - informierten Wünschen behandelt werden, wenn sie diese nicht mehr selbst äußern können. Zu den Kernelementen des ACP-Konzepts, für das sich unter anderen die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin engagiert hat, zählen neben der strukturierten Vorausplanung des Vorgehens bei verschiedenen Behandlungsanlässen insbesondere die geschulte Kommunikation und das Angebot einer qualifizierten Beratung und Gesprächsbegleitung nach § 132g SGB V (Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase). Laut Statistischem Bundesamt ist aktuell mit fast 60% immer noch das Krankenhaus der häufigste Sterbeort - dies dürfte nicht der Präferenz der Mehrheit der Betroffenen entsprechen.
In der ambulanten Versorgung stellt die älter werdende Bevölkerung eine doppelte Herausforderung dar, denn nicht nur die Patientinnen und Patienten werden älter, sondern auch die Ärzte: Die Probleme der Nachbesetzung von Praxissitzen, nicht nur in sog. strukturschwachen Regionen, sind offenkundig. Der demographische Wandel in der Ärzteschaft treibt eine Konzentration der Versorgungsstrukturen auch in der ambulanten Versorgung voran, mit einer Reduzierung der Anzahlen von Betriebsstätten, aber mit Ausbau und Flexibilisierung der kooperativen Strukturen. Aus Sicht einer großen Kassenärztlichen Vereinigung wie der KV Nordrhein greift die im Koalitionsvertrag vereinbarte Einführung eines Primärarztsystems zu kurz; die Entwicklung von Primärversorgungszentren auf Basis erweiterter Delegationsmöglichkeiten an Gesundheitsfachkräfte würde speziell den Versorgungsbedarfen der älteren Bevölkerung in ländlichen Regionen eher gerecht werden.
Die Notwendigkeit der Umstrukturierung und Entlastung des Versorgungssystems besteht sektorenübergreifend und sollte konsequenter auf die medizinisch notwendigen Versorgungsbedarfe ausgerichtet werden. Hierzu können auch digital unterstützte Ersteinschätzungsinstrumente wie die Software SmED (Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland) beitragen, die von der KV Nordrhein und anderen KVen bereits routinemäßig im 116 117-Patientenservice eingesetzt wird. Die digitale Ersteinschätzung ist dabei als Unterstützungsinstrument für die Patientennavigation zu betrachten, und nicht etwa als Ersatz für das ärztliche Casemanagement.
Denn die Herausforderung einer bedarfsgerechten Patientensteuerung ist aufgrund der vielen systembedingten Faktoren, die in Deutschland zu der sehr hohen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen führen, komplexer, als es das neue Narrativ „Digital vor ambulant vor stationär“ vermuten lässt. Speziell in den stationären Pflegeeinrichtungen wären viele Rettungsdiensteinsätze, Krankentransporte und Krankenhauseinweisungen eigentlich vermeidbar, wenn die Personalschlüssel und die Qualifikation des Personals sowie die Vorhaltung von Medikamenten im Akutfall verbessert würden. Die KV Nordrhein hat nun Telemedizinische Visiten in einem neuen Pflegeheim-Vertrag vereinbart, um im Bedarfsfall einen niedrigschwelligen und ressourcenschonenden Arztkontakt per Video zu ermöglichen.
Als Zwischenfazit kann festgehalten werden, dass sich die medizinische und pflegerische Versorgungslage der älteren Generation unbefriedigend darstellt, trotz kontinuierlich steigender Leistungsausgaben, und obwohl die Herausforderungen durch den demographischen Wandel seit langem bekannt sind. Es liegt auch nicht an einem Mangel an guten Lösungsansätzen, sondern am inzwischen sprichwörtlich gewordenen „Umsetzungsdefizit“. Bis Mitte 2026 werden von den verschiedenen Regierungskommissionen neue Lösungsvorschläge für die Krise des Gesundheits- und Pflegesystems sowie für eine demografiefeste Altersvorsorge erwartet. Es bleibt abzuwarten, ob, und wenn ja, welche Reformvorschläge aufgegriffen und wie sie vor allen Dingen dann in Regierungshandeln übersetzt werden. Nach dem Themenschwerpunkt zur Kinder- und Jugend-Gesundheit im Frühjahr 2026 wird das Frankfurter Forum im Herbst 2026 dann ein Gesamtresümee zur generationengerechten Ausgestaltung unseres Gesundheits- und Pflegesystems ziehen.
DR. REGINA KLAKOW-FRANCK, PROF. VOLKER ULRICH, PETRA ACHER
